Ukončení těhotenství ve II. nebo III.
trimestru je závažný lékařsko-etický problém. Indikace k tomuto zákroku se
účastní vždy odborníci více oborů.
Důvody k ukončení těhotenství po
zákonem předepsaném 12. týdnu těhotenství mohou být z hlediska matky,
z hlediska plodu nebo smíšené.
Indikace k ukončení těhotenství
z hlediska plodu jsou:
- genetické,
- vrozené vývojové vady plodu neslučitelné se životem (obr. 2.5-35),
- mrtvý plod.
Zdraví ženy je při
ukončení těhotenství ve II. a III. trimestru ohroženo větší měrou, než je tomu
při stejném zákroku v I. trimestru. Příčiny ohrožení ženy jsou:
- primární - např. fetus mortuus, kdy hrozí DIC a
sepse, - sekundární - následky související s výkonem ukončení těhotenství
(mechanická poranění, hemoragie), - kombinace obou předchozích příčin.
Ukončení těhotenství ve II. nebo III.
trimestru znamená pro rodičku těžké duševní trauma. Je povinností porodníka
postupovat tak, aby její tělesná a duševní újma byla co nejmenší. Proto je nyní
dávána přednost konzervativnímu postupu při ukončení těhotenství cestou
vaginálního porodu za přispění účinných uterotonik, při účinné analgetické
léčbě, po mechanické (laminárie) a farmakologické (prostaglandiny) přípravě
děložního hrdla.
Potrat ve 4. měsíci a později se ve svém
mechanismu liší od potratů v I. trimestru. Vejce nemůže opustit dutinu
děložní bez vydatné dilatace děložního hrdla. Potrat probíhá ve třech dobách
(otvírací doba, vypuzovací doba a doba k lůžku) jako u donošeného
těhotenství, na rozdíl od jednodobých a dvoudobých potratů při nižším stupni
těhotenství. Z toho důvodu je nutné počítat s obdobnými možnými
komplikacemi i případnými operačními indikacemi jako u porodů ve III.
trimestru, i když postupy
s přihlédnutím ke stavu plodu jsou často odlišné.
K indukci děložní činnosti se
podávají prostaglandiny (v dnešní době nejúčinnější uterotonika). Způsob
podání prostaglandinů:
- perorálně,
- intravenózně,
- per vaginam:
- intracervikálně,
- transcervikálně: intraamniálně či extraamniálně,
- intraamniálně přes stěnu břišní.
V poslední době je nejčastěji
užívána aplikace prostaglandinů do intraamniální dutiny přes stěnu břišní.
Takto podané prostaglandiny navozují rychle děložní činnost. Indukcí navozené
děložní stahy jsou vnímány bolestivěji než u spontánního porodu. Bolestivý
prožitek je psychicky prohlubován, protože odpadá naděje na narození zdravého
dítěte, a tím i možný pozitivní stimul při prožívání často nadměrné
děložní činnosti. Aby nebyl psychický stav rodičky nadměrně zatížen,
a s ohledem na možné operační ukončení zákroku (např. revize dutiny
děložní po vybavení plodu, manipulace s plodem), je nutné již při nástupu
prvních děložních kontrakcí podat epidurální analgezii, kterou je možné kdykoli
rozšířit na epidurální anestezii.